Terminologia urticariei a avut de-a lungul timpului o evoluţie interesantă şi complexă. Huang Di Nei Jing (1000-100 I.C.) a utilizat termenul “Fen Yin Zeng“, denumire valabilă în limba chineză şi astăzi.

Johann Heinrich Zedler (1706-1751) a utilizat denumirea de urticatio în Enciclopedia germană din 1740, iar William Cullen (1712-1790), profesor din Edinburg, a folosit denumirea de urticarie în 1769 în lucrarea “Synopsia Nosologiae Methodicae“ ca fiind diferită de erupţia cutanată produsă de urzică.

Johann Peter Frank (1745-1821) a utilizat termenul de urticarie în sensul actual în anul 1792 în lucrarea “De curandis Hominum Morbus Epitome“.

În 2006 experţi internaţionali au realizat primele ghiduri internaţionale pentru definiţia, clasificarea, diagnosticul urticariei şi managementul acestei afecţiuni complexe, publicate în jurnalul Allergy al European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), aducând date noi în 2009 (1, 2).

Ghidurile realizate sub auspiciile EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunology), GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network) şi EDF (European Dermatology Forum) au continuat sa aducă date noi privind etiologia şi managementul urticariei. (3)

Urticaria este definită ca grup heterogen de afecţiuni/condiţii cu caracteristică distinctă, leziunea urticariană, cu edem şi vasodilataţie în dermul superficial, papulă, de dimensiuni variabile, înconjurată de eritem reflex, asociată cu prurit şi uneori senzaţie de arsură şi care se asociază uneori cu angioedem. Papula urticariană apare rapid şi se remite în 1-24 de ore fără leziuni reziduale.

Manifestările clinice ale urticariei pot varia şi uneori, chiar la acelaşi pacient, pot coexista mai multe forme de urticarie. Tabelul de mai jos clasifică uriticariile având mai mult utilitate clinică (1).

Tabel 1. Clasificarea subtipurilor de urticarie (care prezintă papule şi/sau angioedem)

Grup Subgroup Definiţie
Urticaria spontană Urticaria acută

Urticaria cronică

Durata < 6 săptamâni

Durata> 6 săptamâni

Urticaria fizicală Urticaria la frig

Urticaria la presiune

Urticaria la cald

Urticaria solară

Urticaria dermografică

Urticaria la vibraţii

Trigger: aer rece, apă, vânt

Trigger: presiunea

Trigger: căldura

Trigger: UV

Trigger: forţe mecanice

Trigger: forţe vibratorii

Alte urticarii Urticaria acvagenică

Urticaria colinergică

Urticaria de contact

Urticaria/ anafilaxia indusă de exerciţiu

Trigger: apa

Trigger: creşterea temperaturii corpului

Trigger: anumite substanţe

Trigger: exerciţiu fizic

 Din punct de vedere patogenic urticaria poate fi împărţită în două tipuri: urticaria alergică (implică un mecanism imun) şi nonalergică (fără mecanism imun dovedit).

Urticaria alergică poate fi mediată prin anticorpi de tip imunoglobulină E (IgE) şi se poate manifesta generalizat (cauze posibile: alimente, medicamente, venin de albină şi/sau viespe, latex) sau localizat (cauze posibile: latex, alimente, salivă de animale, antibiotic de uz topic).

Urticaria acută alergică poate fi şi non IgE, mediată prin complexe imune circulante (boala serului sau sindrom de tip boala serului).

Urticaria cronică alergică, a cărei evoluţie depăşeşte şase săptămâni de evoluţie, se asociază frecvent cu autoanticorpi (Ac anti IgER, antitiroid peroxidaza, antitiroglobulină) prevalenţa tiroiditei autoimune fiind crescută în urticaria cronică, dar poate lua şi aspectul unei urticarii vasculitice, prin complexe imune circulante.

Urticaria acută nonalergică poate avea cauze multiple. De obicei are aspect generalizat şi este indusă de: infecţii virale (respiratorii, EBV, HBV, HCV), bacteriene (E coli, Stafilococ), parazitare (Toxocara, Toxoplasma, Echinoccocus), substanţe de radiocontrast iodate cu osmolaritate mare, codeina şi alţi derivaţi opioizi, aspirina şi alte AINS, conservanţii şi coloranţii azoici.

Urticaria cronică nonalergică este frecvent idiopatică (fără mecanism imunologic demonstrat). Asociază hipersensibilitatea la conservanţi şi coloranţi alimentari. Poate fi însoţită de urticaria fizicală.

Urticaria cronică spontană pare a fi cel mai frecvent subtip de urticarie în cadrul urticariilor nonacute. Se caracterizează prin apariţia spontană, fără un trigger evident, a leziunilor de tip urticarian pentru mai mult de şase săptămâni. Este destul de greu de manageriat atât datorită imposibilităţii detectării factorului declanşator, dar şi datorită evoluţiei impredictibile şi a lipsei efectului terapeutic scontat al medicaţiei (4). Marea majoritate a studiilor publicate evidenţiază o predispoziţie mai mare în rândul femeilor de a dezvolta urticarie cronică faţă de bărbaţi. (5–16). Primele studii privind asocierea tiroiditei autoimune cu urticaria cronică idiopatică au arătat o frecvenţă mai mare a tiroiditei Hashimoto (17, 18). Incidenţa disfuncţiei tiroidiene la pacienţii cu urticarie cronică (fie prin creşterea sau scăderea nivelului de tiroxină, fie prin creşterea sau scăderea hormonului de stimulare a sintezei de hormoni tiroidieni) a fost de 12± 19% (19). Un studiu detaliat al autoanticorpilor prezenţi la pacienţii cu urticarie cronică a evidenţiat o incidenţă semnificativ mai mare a prezenţei anticorpilor antitireoperoxidază(20%) comparativ cu lotul martor (0%), dar nu s-a putut demonstra o legătură certă de autoimunitate (20). Asocierea urticariei cronice cu autoimunitatea tiroidiană a fost semnalată încă din 1983, dar frecvenţa ei pare să varieze în diferite rapoarte, de la 12% la 33%. Ulterior au fost publicate studii care au sugerat o posibilă legătură între urticaria cronică şi bolile autoimune tiroidiene (21-24).

Diagnosticul urticariei trebuie efectuat minuţios pentru detectarea unor posibile etiologii:

  • Anamneza este detaliată şi ţine cont de:

analiza simptomelor şi a leziunilor urticariene, localizare, distribuţie, durata leziunilor, prurit etc.;

analiza cauzelor potenţiale (trigger) şi factori de agravare;

eventual răspunsul la tratamente aplicate.

  • Examenul obiectiv complet şi minuţios
  • distribuţie, morfologie, configuraţie leziuni; afecţiuni asociate etc.
  • Explorări paraclinice (în functie de date obţinute anterior şi caz)
    • HLG, VSH, glicemie, ALT, AST, uree serică, creatininemie, Rx
    • sumar urină, ex. coproparazitologic, ex. faringian, uroculturi
    • Ag HBs, Ac anti-HCV, serologii pentru paraziţi, porfirine plasmatice. 
  • Explorări imunoalergologice (în functie de caz)
    • Teste cutanate şi la agenţi fizici,
    • ATPO, ANA, C4, C1-INH etc.
  • Biopsie cutanată (de obicei nu este necesară)
    • UC: infiltrat perivascular de mastocite, eozinofile, Ly CD4+
    • UA: fără infiltrate celulare.

 Urticaria acută este o problemă de sănătate. Afectează 15~20% din populaţie fiind cuprinse toate grupele de vârstă şi ambele sexe. Este cea mai frecventă afecţiune cutanată. Necesită tratament în serviciul de urgenţă. Durata medie este de la câteva ore la 6 săptămâni, 80% din cazuri se remit în aproximativ două săptămâni.

 Urticaria cronică o problemă de sănătate. 50-70% din cazuri persistă peste un an, durata medie este de aproximativ 3~5 ani, dar în 14-40% din cazuri poate persista peste 10 ani, în 20% din cazuri persistă 20 ani. 50% din pacienţii cu urticarie cronică au urticarii fizicale asociate (chiar mai multe tipuri în acelaşi timp).

 Evoluţia de lungă durată a urticariei duce la alterarea calităţii vieţii bolnavilor, având efecte negative emoţionale şi asupra încrederii de sine. Poate induce anxietate, teamă, agresivitate datorită impactului estetic, pruritului şi posibilelor temeri legate de efectele adverse ale farmacoterapiei.

 Tratamentul urticariei cuprinde măsuri de profilaxie, educaţia pacientului, tratament farmacologic (individualizat în fucţie de severitate şi de patologii asociate) şi tratament de urgenţă în cazul reacţiilor sistemice severe, ameninţătoare de viaţă.

 Tratamentul de urgenţă al urticariei acute şi angioedemului

  • abord venos, eventual intubaţie orotraheală, oxigenoterapie – necesită serviciu UPU
  • simpatomimetic adrenalină (R. sist. severe, AE loc. gravitate)
  • antihistaminic H1 cu efect rapid
  • antihistaminic H2
  • corticosteroid sistemicv. lent/i.m.

Evitarea factorilor declanşatori ai urticariei acute şi angioedemului este o măsura profilactică benefică: evicţia factorilor trigger alimentari, medicamentoşi, fizici, latex, înţepături de himenoptere etc.

Profilaxia etiologică în urticaria cronică este rareori posibilă, dar importantă dacă s-au incriminat etiologic stimuli fizici, anumite alimente, aditivi alimentari, medicamente etc. Pacienţii cu urticarie la frig trebuie să evite consumul de alimente şi băuturi reci, dar şi imersia în apă rece. Pacienţii cu urticarie solară trebuie să poarte îmbracaminte adecvată şi să utilizeze preparate topice fotoprotectoare corespunzătoare. Pacienţii cu urticarie dermografică şi la presiune trebuie să evite vestimentaţia strânsă pe corp, duşurile cu presiune.

Principii de dietă în urticaria cronică:

  • excluderea alimentelor care în istoric au declanşat sau agravat urticaria;
  • excluderea alimentelor cu conţinut semnificativ de histamină;
  • excluderea aditivilor alimentari de tipul
    • coloranţi artificiali azoici (E102, E110, E122, E123, E124)
    • conservanţi (salicilaţi, benzoaţi, sulfiţi)
    • antioxidanţi (E320, E321)
    • a unor amelioratori de gust sau îndulcitori.

Perioada dietei pentru urticarie se evaluează de medic prin colaborare activă cu pacientul. Este importantă evitarea servirii meselor la restaurant sau fast-food.

Farmacoterapia urticariei cronice

  • antihistaminic H1 oral nesedativ
  • antihistaminic H1,H2
  • antihistaminic H2
  • antileucotriena
  • corticoterapia sistemică

                                    – cure scurte în exacerbări severe

                                    – cure de lungă durată trebuie evitate

                                    – regim altern, în unele forme severe,

  • tiroxina la pacienţi eutiroidieni ATPO+
    • eradicare Hp
    • terapie imunosupresivă
    • autohemoterapie.

În concluzie, urticaria cronică are în general o evoluţie mai amplă şi de durată mai mare, întinzându-se uneori pe ani. De aceea, este necesară cunoaşterea tuturor schemelor terapeutice, inclusiv medicaţia adjuvantă şi alternativă, pentru a le putea utiliza în cazul în care situaţia o impune. Evoluţia de lungă durată a acestei boli face obligatorie comunicarea bună medic – pacient, pentru a putea obţine o complianţă maximă la tratamentul indicat deoarece boala influenţează negativ calitatea vieţii pacientului.

BIBLIOGRAFIE:

  1. Zuberbier, R. Asero, C. Bindslev-Jensen, G. Walter Canonica, M. K. Church, A. Gim_nez-Arnau, C. E. H. Grattan, A. Kapp, H. F. Merk, B. Rogala, S. Saini1,M. S_nchez-Borges,P. Schmid-Grendelmeier, H. Schonemann, P. Staubach, G. A. Vena, B. Wedi, M. Maurer Allergy 2009: 64: 1417–1426 Position paper EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria
  2. Zuberbier, R. Asero, C. Bindslev-Jensen, G. Walter Canonica, M. K. Church, A. M. Gimenez-Arnau, C. E. H. Grattan, A. Kapp, M. Maurer, H. F. Merk, B. Rogala, S.Saini, M. Sanchez-Borges, P. Schmid-Grendelmeier, H. Schunemann, P. Staubach, G. A. Vena, B. Wedi EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria, Allergy 2009: 64: 1427–1443
  3. Zuberbier et al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO Guideline for the Definition, C lassification, Diagnosis and Management of Urticaria. The 201 7 Revision and Update
  4. Maurer, K. Weller, C. Bindslev-Jensen, A. Gimenez-Arnau, P. J. Bousquet, J. Bousquet, G. W. Canonica, M. K. Church, K. V. Godse, C. E. H. Grattan, M. W. Greaves, M. Hide, D. Kalogeromitros, A. P. Kaplan, S. S. Saini, X. J. Zhu, T. Zuberbier: Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA2LEN task force report Allergy 66 (2011) 317–330
  5. Zuberbier T, Balke M, Worm M, Edenharter G, Maurer M. Epidemiology of urticaria: a representative cross-sectional population survey. Clin Exp Dermatol 2010; (DOI: 10.1111/j.1365-2230.2010. 03840.x). Epub ahead of print.
  6. Gaig P, Olona M, Munoz Lejarazu D, Caballero M, Domiguez F, Echechipia S et al. Epidemiology of urticaria in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol 2004;14: 214–220.
  7. Bakke P, Gulsvik A, Eide G. Hay fever, eczema and urticaria in southwest Norway Lifetime prevalences and association with sex, age, smoking habits, occupational airborne exposures and respiratory symptoms. Allergy 1990;45:515–522.
  8. Hellgren L. The prevalence of urticaria in the total population. Acta Allergol 1972; 27:236–240.
  9. Kulthanan K, Jiamton S, Thumpimukvatana N, Pinkaew S. Chronic idiopathic urticaria: prevalence and clinical course. J Dermatol 2007; 34:294–301.
  10. Nettis E, Dambra P, D’Oronzio L, Cavallo E, Loria M, Fanelli M et al. Reactivity to autologous serum skin test and clinical features in chronic idiopathic urticaria. Clin Exp Dermatol 2002; 27:29–31.
  11. Caproni M, Volpi W, Giomi B, Cardinali C, Antiga E, Melani L et al. Chronic idiopathic and chronic autoimmune urticaria: clinical and immunopathological features of 68 subjects. Acta Derm Venereol 2004; 84:288–290.
  12. Gimenez Arnau A, Ferrer M, Peter H, Maurer M, Pujol R. Urticaria cronica: studio etiologico prospectivo e importancia del sındrome autoinmune. Actas Dermosifiliogr 2004; 95:560–566.
  13. Metz M, Gimenez-Arnau A, Borzova E, Grattan C, Magerl M, Maurer M. Frequency and clinical implications of skin autoreactivity to serum versus plasma in patients with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:705–706
  14. Konstantinou G, Asero R, Maurer M, Sabroe R, Schmid-Grendelmeier P, Grattan C. EAACI/GA(2)LEN task force consensus report: the autologous serum skin test in urticaria. Allergy 2009;64: 1256–1268.
  15. Staubach P, Onnen K, Vonend A, Metz M, Siebenhaar F, Tschentscher I et al. Autologous whole blood injections to patients with chronic urticaria and a positive autologous serum skin test: a placebo-controlled trial. Dermatology 2006;212:150–159.
  16. N. Konstantinou, R. Asero, M. Maurer, R. A. Sabroe, P. Schmid-Grendelmeier, C. E. H. Grattan EAACI/GA2LEN task force consensus report: the autologous serum skin test in urticaria, Allergy 2009: 64: 1256–1268
  17. Filiz Cebeci, Ayşenur Tanrikut, Elif Topcu, Nahide Onsun, Neslihan Kurtulmus, Ahmet R Uras Association between chronic urticaria and thyroid autoimmunity European Journal of Dermatology. Volume 16, Number 4, 402-5, July-August 2006, Clinical report
  18. Verneuil L, Leconte C, Ballet JJ, Coffin C, Laroche D, Izard JP, et al. Association between chronic urticaria and thyroid autoimmunity: a prospective study involving 99 patients. Dermatology 2004; 208: 98-103.
  19. Societe Francaise de Dermatologie. Consensus Conference: Management of chronic urticaria. Eur J Dermatol 2003; 13: 385-92.
  20. Hein R. Chronic urticaria: impact of allergic inflammation. Allergy 2002; 57(75): 19-24
  21. Ryhal B, DeMera RS, Shoenfeld Y, Peter JB, Gershwin ME. Are autoantibodies present in patients with subacute and chronic urticaria? J Investig Allergol Clin Immunol 2001;11:16–20.
  22. Kandeel AA, Zeid M, Helm T, et al. Evaluation of chronic urticaria in patients with Hashimoto’s thyroiditis. J Clin Immunol 2001; 21: 335-47.
  23. Heymann WR. Chronic urticaria and angioedema associated with thyroid autoimmunity: Review and therapeutic implications. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 229-32.
  24. Zauli D, Deleonardi G, Foderaro S, Grassi A, Bortolotti R, Ballardini G, Bianchi FB. Thyroid autoimmunity in chronic urticaria. Allergy Asthma Proc 2001; 22: 93-5.
  25. Doutre MS. Physiopathology of urticaria. Eur J Dermatol 1999; 9: 601-5.
  26. Beeson PB. Age and sex associations of 40 autoimmune diseases. J. Med. 1994 ;96: 457-462.

XXX

XXX

XXX
Dr. Adriana Mihaela Tudose – medic primar Alergologie şi Imunologie Clinică, doctor în medicină, Ambulatoriul integrat al Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”, Cabinetul de Alergologie

Contact: 021/319.30.51 – 60, la care solicitaţi operatorului transferarea apelului la int. 818.    

Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support