Pacientii diagnosticati cu diabet zaharat pot dezvolta, in decursul evolutiei bolii, mai multe afectiuni diferite la nivelul piciorului. Chiar si afectiunile simple se pot agrava si pot conduce, in timp, la complicatii serioase.

Sintagma “picior diabetic” defineşte un spectru variat de afecţiuni ale picioarelor la pacienţii cu diabet zaharat (care implică practic toate structurile anatomice şi biomecanica piciorului), care pot duce la distrucţii tisulare, culminind cu necesitatea efectuarii de amputaţii ale membrelor inferioare.

Nefiind un diagnostic propriu-zis (se diagnostichează, de fapt, fiecare element component atunci când este prezent, ex. polineuropatia diabetică, arteriopatia cronică obliterantă, ulceraţia piciorului), piciorul diabetic este, în primul rând, un concept, un instrument de lucru, menit să atragă atenţia asupra necesităţii unei abordări integrate a cauzelor şi managementului uneia dintre cele mai frecvente (încă), costisitoare şi invalidante complicaţii ale diabetului zaharat, amputaţiile de membre inferioare.

Ulcerul piciorului diabetic este una dintre complicatiile majore ale diabetului, apare la 10-15% dintre pacientii cu diabet si precede 80% dintre amputatiile distale ale piciorului.

Vindecarea plagilor este un fenomen natural al tesuturilor distruse. Pacientii diabetici insa, au tulburari de metabolism, care impiedica anumite etape in acest proces de vindecare, prin persistenta unei faze inflamatorii la nivelul plagilor, culminind cu intarzierea vindecarii.

Exista doi factori de risc principali, care determina ulcerul piciorului:

1.Neuropatia diabetica periferica – implica trei cai de conducere: senzoriala, motorie si autonoma.

  • Senzoriala – pacientul nu mai simte caldura locala si nici presiunea, putind sa mearga o zi intreaga cu o piatra in pantof fara sa fie deranjat; multi pacienti acuza doar senzatia de arsura locala
  • Autonoma – duce la aparitia edemului venos cronic (piciorul umflat), cu deformari ale oaselor piciorului si ale degetelor care, asociate cu lipsa de sensibilitate, conduc la plagi ce se vor infecta rapid; iata de ce, pacientii trebuie sa consulte in acest moment si un specialist ortoped, pentru a li se recomanda incaltaminte speciala terapeutica, in loc sa forteze picioarele si degetele deformate in incaltaminte normala
  • Motorie – conduce la slabiciunea musculara, mergind pana la atrofierea muschilor mainilor si picioarelor, evoluind tot spre deformari tip “degete in gheara ” sau “degete in ciocan”. Datorita tumefierii date de edemul venos cronic, aceasta “umflatura” duce in timp la ulcerare si infectie, pielea este uscata, crapa, se descuameaza (jupoaie), permitind intrarea bacteriilor; unghiile se deformeaza sau cresc anormal, determinind, in vecinatatea lor, porti, de intrare a bacteriilor. Iata de ce, dupa baie, este necesara o ingrijire a piciorului, prin aplicarea de crema hidratanta pe piele

2. Boala vasculara diabetica

Ischemia sau lipsa de sange in periferia organismului, implicit la nivelul piciorului, este al doilea factor de risc pentru ulceratiile diabetice si infectii. Este o boala determinata de modificari ce apar la nivelul constitutiei peretilor arteriali, acestia ingrosindu-se si devenind rigizi.

Desi nu are aceeasi importanta majora, deficitul imun la persoanele diabetice poate sa intre in discutie, ca si factor de risc. Anumite elemente din sangele pacientului, responsabile cu apararea organismului, cu imunitatea, nu au aceeasi actiune ca la persoanele sanatoase, de aceea diabeticul este predispus la infectii cu microbi care nu ar putea infecta o gazda sanatoasa.

Tabloul clinic pentru piciorul diabetic cuprinde urmatoarele simptome:

  • Sensibilitate crescuta(hiperestezia), scazuta(hipoestezia) sau amorteli, furnicaturi(parestezia)
  • Uscaciunea pielii(anhidroza)
  • Bataturi dezvoltate pe zonele cu presiune crescuta de sub picior, au rezistenta scazuta putind sa devina friabile, sa se rupa la presiuni mici si sa se transforme in ulceratii. Este interzis pacientului sa incerce sa taie bataturile singur sau sa le arda cu solutii chimice! Poate fi folosita o piatra ponce la fiecare baie, dupa ce pielea s-a inmuiat, apoi se va aplica o crema emolienta
  • Ulcerele piciorului apar in special la nivelul calcaiului, capetelor plantare ale oaselor metatarsiene, pe pulpele degetelor – in special la nivelul degetului mare, pe proeminentele degetelor “in ciocan”, fiind acompaniate de unghii sfaramicioase, fisuri ale pielii, formarea de vezicule si pierdere a epiteliului; se datoreaza, in special, incaltamintei nepotrivite.

Pacientul trebuie sa fie atent la aparitia acestor modificari si sa se adreseze de urgenta unui centru specializat, deoarece, neglijenta poate duce la pierderea piciorului. Sa calci in continuare pe un ulcer va duce la largirea acestuia si la imprastierea infectiei, din ce in ce mai profund, in picior.

Insuficienta periferica arteriala

Pacientii acuza durere initial la efort, cand trebuie sa mearga distante lungi, durere care cedeaza la repaus, crampe si oboseala musculara. Ulterior apare durere si la repaus, cu caracter de arsura, pozitia de repaus in pat a pacientului fiind aceea cu piciorul “atarnat” pe marginea patului.

Tabloul clinic al infectiilor in piciorul diabetic

Spectrul infectiilor variaza de la celulita superficiala simpla pana la osteomielita cronica, fiind dificil de tratat, datorita faptului ca sangele ajunge greu in aceste zone, iar antibioticul care se administreaza, ajungind de asemenea tot in sange, este adus cu greu in acest teritoriu.

Celulita poate implica tesuturile sensibile si eritematoase de la nivelul leziunilor cutanate ale membrului pelvin, insotite sau nu de limfangita. Limfangita sugereaza infectie cu streptococ A. Daca sunt prezente si bule, se suspecteaza asocierea Streptococ A+Stafilococ auriu. In celulita nu apar ulceratii sau plagi exsudate.

Osteomielita acuta se poate manifesta ca si durere in oasele afectate, daca pacientul nu prezinta neuropatie periferica. De obicei nu asociaza febra si adenopatie regionala inghinala.

Osteomielita cronica – pacient subfebril, cu abcese localizate la nivel osos, fara limfangita, cu ulcere penetrante si sinusuri intre degetele de la picior sau pe suprafata plantara.

Exista posibilitatea de aparitie a infectiilor cutanate profunde, mai ales in zona inghinala, la bolnavi in stare acuta, la care pot apare crepitatii ale zonei afectate datorita infectiilor mixte cu anaerobi. 

Diagnostic
Imagistic:

  • Radiografia plana – utila in confirmarea infectiei osoase, arata modificarile de sub ulcer
    Ultrasonografia Doppler – masoara presiunea la multiple nivele ale piciorului si este cea mai precisa metoda pentru a evalua potentialul de vindecare
  • CT
  • RM – cea mai ridicata valoare diagnostica

Masuratori cantitative si calitative – sunt folosite pentru a evalua nivelul senzatiilor; cuprind atingerea usoara si piscarea, discriminarea in doua puncta si proprioceptia

Biotensiometrul – elibereaza vibratii stimulatorii masurabile

Tratament

Preventia reprezinta cea mai buna metoda de tratament pentru piciorul diabetic. Strategiile preventive combina educarea pacientului, ingrijirea profilactica a pielii si unghiilor si incaltamintea de protective. 

Tratamentul ulcerelor

Controlul medicamentos al diabetului sistemic, al infectiilor cronice asociate, al bolii renale cronice, stimularea imunitatii reprezinta primul pas in tratarea pacientului.

Ulcerele pot fi neuropatice sau ischemice. Initial ulcerul este curatat de tesutul necrotic, “putred”. Daca la baza tesutul este roz, sanatos, atunci este vorba de un ulcer neuropat, insa daca baza este necrotica, atunci este vorba de un ulcer ischemic.

Urmatorul pas este stabilirea posibilitatii de salvare a piciorului.

Terapia piciorului diabetic in functie de stadializarea riscului sau:

  • Gradul 0 – nu prezinta ulcer dar este la risc; tratamentul implica educatia pacientului si purtarea unei incaltaminti adecvate medicale; ocazional, o proeminenta osoasa – monturi sau deget “in topor” nu poate fi adaptata la incaltamintea terapeutica, atunci se practica exostectomia sau corectia deformarii pentru a preveni ulcerarea
  • Gradul 1 – necesita debridare, ingrijire locala a plagii
  • Gradul 2 – debridare, antibiotic functie de cultura recoltata din puroiul de la nivelul plagii, ingrijirea locala a plagii si tehnici de disipare a presiunii
  • Gradul 3 – debridarea tesutului infectat si gangrenos, amputarea partial a piciorului, strategii complexe de disipare a presiunii si antibiotic parenteral
  • Gradul 4 – necesita amputarea partial sau totala a piciorului. Metode de preventive in cadrul piciorului diabetic:

Profilaxia

Metode de preventive in cadrul piciorului diabetic:

  • Spalarea picioarelor zilnic cu apa calduta si sapun
  • Hidratarea piciorului cu creme emoliente
  • Evitarea taierii adanci a unghiilor
  • Evitarea folosirii solutiilor antiseptice
  • Mentinerea unei temperaturi normale a piciorului prin folosirea de sosete groase; atentie sa nu incercati incalzirea picioarelor cu apa fiarta, sticle cu apa fierbinte sau perne electrice – pericol de arsura deoarece sensibilitatea este diminuata iar temperature suportata la acest nivel este superioara uneia suportata de un om normal; de aici riscul de arsura
  • Oprirea fumatului in momentul aparitiei durerilor la mers/efort sustinut – claudicatie intermitenta
  • Efort fizic progresiv printr-un program stabilit de catre un specialist kinetoterapeut
  • Evitati pozitia incrucisata a picioarelor
  • A nu se folosi slapi sau sandale, a se evita mersul descult
  • Folosirea de papuci confortabili, cu botul rotund, din piele sau materiale care respira, fara toc inalt
  • A se evita ciorapi cu benzi elastic, care sugruma piciorul si cei din material sintetic.

dr. BudescuDespre dr. Vlad Octavian Budescu – medic specialist Chirurgie generala, Ambulatoriul integrat al SUUMC, absolvent al Universitatii de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, promotia 2004
Contact: 021/319.30.51- 60, la care solicitati operatorului transferarea apelului la int. 750.

– Rezidentiat in specialitatea Chirurgie Generala 2005-2011
– Examen de medic specialist promovat in octombrie 2010
– 2008 – atestat de studii nivel initial in laparoscopie
– 2011- tehnici chirurgicale laparoscopice avansat

“Experienta profesionala am dobandit-o in cadrul Spitalului Universitar de Urgenta Militar Central, sub aspectul metodelor de diagnostic, tratament medicamentos si chirurgical, unde am lucrat incepind cu data de 2.02.2005, avand ca indrumatori de rezidentiat pe dnul Gral Dr.Oprea Paul si Gral Dr Timaru Ioan, carora tin sa le multumesc pe aceasta cale pentru modul in care mi-au insuflat arta minunata a chirurgiei si, mai ales, pentru faptul ca au reusit sa imi modeleze personalitate intr-o maniera umana. Mare parte a experientei am acumulat-o printre bolnavi, in multele zile si nopti nedormite, operatii interminabile, incercind sa inteleg ceea ce vedeam ca fac mainile mentorilor mei, dar si cu satisfactia pe care ti-o da chipul pacientului vesel, care paraseste spitalul spunind: “Va multumesc pentru tot ce ati facut pentru mine!” sau “Nu o sa va uit niciodata, domnule doctor!” La randul meu m-am straduit si ma straduiesc in continuare sa duc mai departe acest obicei si sa indrum tinerii rezidenti, chiar si student veniti in practica de vara, spre descoperirea tainelor chirurgiei.

Tipurile de patologie pentru care detin competenta operatorie si pe care le-am si practicat sunt:

  • patologia benigna si maligna a tractului digestiv(tumori benigne si maligne ale esofagului, stomacului, intestinului subtire, colonului, rectului si canalului anal),
  • patologia genitala feminina, maligna si benigna(chisturi ovariene benigne, neoplasme ovariene, piosalpinx, sarcina ectopica eclatata, hematosalpinx, tumori uterine de corp si col, prolaps genital, tumori mamare),
  • patologie tiroidiana benigna si maligna,
  • patologie genital masculina(hidrocel, varicocel),
  • patologie pancreatica benigna si maligna,
  • patologie hepatica benigna(chisturi benigne, chisturi hidatice),
  • defecte parietale abdominale variind de la dimensiuni mici pana la gigante(hernia ombilicala, hernia inghinala, hernia de linie alba, hernia Spiegel, eventratii posttraumatice si postoperatorii, hernia diafragmatica transhiatala gastrica) – cu abord deschis dar si laparoscopic,
  • tumori de parti moi – lipoame, chiste sebacee, chiste pilonidale,
  • patologie tip picior diabetic constind in amputatii de membre pelvine coapsa, gamba, antepicior, raza, digitale;
  • patologie chirurgicala vasculara – varice hidrostatice membre pelvine
  • patologie supurativa periunghiala – panaritii, unghii incarnate.

Totodata mentionez ca sunt membru al Societatii Romane de Chirurgie, Asociatiei Romane de Chirurgie Endoscopica, Societatii Romane de Flebologie, Asociatia Romana pentru Patologie Pancreatica, Asociatia Romana de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatica si Transplant Hepatic, Societatea Romana de Coloproctologie.”

Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support