Ocluzia intestinală (O.I.) reprezintă afectiunea în care survine o oprire a tranzitului intestinal (la nivelul intestinului subţire, colonului sau rectului), din cauze funcţionale sau mecanice.

Este o afecţiune gravă, care impune prezentarea imediată la medic, datorită complicaţiilor cu risc vital, care apar deseori rapid şi implică intregul organism. 

CAUZE

O.I. funcţională poate să apară în cadrul unor infecţii abdominale sau/si generale sau poate fi consecinţa unor boli neurologice, unor anumite tratamente medicamentoase, paralizii cu imobilizare prelungită, malnutriţie, caşexie etc. Aceste cazuri beneficiază de cele mai multe ori de tratament conservator.

O.I. mecanică poate avea mai multe cauze, în funcţie nivelul obstacolului. Astfel, şi simptomele sunt relativ diferite, mai ales la debut, în funcţie de sediul obstrucţiei. Pacienţii cu aceste afecţiuni beneficiaza de tratament chirurgical, ca singura opţiune de tratament curativ.

O.I. la nivelul intestinului subţire are drept cauze mai frecvent herniile, aderenţele (la pacienţii care au mai suferit intervenţii chirurgicale abdominale), bolile inflamatorii (boala Crohn, enterite infecţioase), sau mai rar, cancer, migrarea unui calcul biliar, bezoari (corpi straini formaţi din fibre alimentare nedigerate şi conglomerate ca un ghem).

O.I. la nivelul colonului şi rectului sunt determinate în principal de cancer, diverticulită (inflamarea diverticulilor colonici) sau compresii extrinsece (în cazul altor tumori abdominale sau aderenţelor postoperatorii). O altă cauză de obstrucţie colorectală o constituie fecaloamele. Acestea apar la pacienţi vârstnici, în sindroamele de deshidratare, la caşectici. 

SIMPTOME ŞI SEMNE CLINICE

Principalele manifestări ale O.I. sunt:

a) Durerea, care poate fi la început discreta, cu caracter pasager, necaracteristic, şi se ameliorează cu tratamente obişnuite (antialgice, antispastice). De multe ori, primele dureri indica localizarea sediului ocluziei: periombilical, în cazul intestinului subţire, pe flancuri în cazul colonului sau suprapubian şi perineal, în afecţiunile rectale.

Sunt cazuri când durerea este de la început violentă. Este cazul O.I. prin strangulare, volvulus, infarct intestinal. Se însoţeşte de la debut cu alterarea rapidă a stării generale, vărsături, hipotensiune. Sunt urgenţe chirurgicale majore, care necesita prezentare la spital şi tratament imediat.

b) Vărsăturile pot apărea imediat sau mai tarziu, în funcţie de sediul ocluziei:

În O.I. de intestin subţire, vărsăturile apar mai rapid, cu conţinut iniţial clar (suc gastric) sau gălbui (bilios), apoi cu caracter poraceu, fetide (conţinut intestinal).

În O.I. la nivelul colonului, vărsăturile apar tardiv, atunci când apare distensia retrograda a intestinului subţire, şi au de la început caracter poraceu, fecaloid.

Vărsăturile determină apariţia sindromului de deshidratare, în funcţie de durată şi gravitate, iar în stadii avansate, a insuficienţei renale.

c) Distensia abdominală (meteorismul). Poate fi absent în cazul ocluziilor înalte de intestin subţire. Se însoţeşte deseori de zgomote intestinale (borborisme), care indică trecerea conţinutului enteral printr-un obstacol incomplet (subocluzie intestinală).

În cazul obstrucţiilor colorectale, distensia apare progresiv, devenind uneori importantă. Este cazul neoplaziilor, când stenozarea are loc de-a lungul unor perioade mai îndelungate (săptămâni – luni). De menţionat, la aceşti pacienţi coexistă deseori o alternanţă constipaţie – diaree, ceea ce indică o obstrucţie incomplete.

d) Oprirea tranzitului digestiv este semnul definitor al O.I. Survine relativ precoce în ocluziile intestinale joase (rect, colon stâng), şi mai târziu sau deloc în O.I de intestin subţire. În obstrucţiile colice, este deseori precedat de alternanţa constipaţie – diaree.

e) Hemoragia digestivă inferioară apare de cele mai multe ori la pacienţii cu cancer colorectal sau de intestin subţire. Amploarea hemoragiei este variabilă, de la hemoragii oculte, care pot fi depistate numai prin teste specifice ale materiilor fecale (ex. Haemocult), pâna la hemoragii masive, cu risc vital imediat. Anemia este primul semn al unei hemoragii de mica amploare, dar care dureaza mai mult timp.

În cazul O.I. de etiologie neoplazica (cancer), semnele O.I. pot fi precedate sau însoţite de semne generale: astenie fizică, inapetenţă, scădere ponderală inexplicabilă, anemie etc. 

DIAGNOSTIC

Se execută pe baza semnelor şi simptomelor, a examenului clinic, completat cu investigaţii paraclinice: radiologie, ecografie abdominală, CT, RM. Aceste investigaţii precizeaza sediul şi stadiul O.I., determinând conduita terapeutică ulterioară. Se pot efectua in reţeaua de medicina primară, dar în cazurile de O.I. patentă, pacientul se prezinta de cele mai multe ori la Unitatea Primiri Urgenţe (U.P.U.) dintr-un spital de urgenţă, unde se stabileşte diagnosticul. 

TRATAMENT

În cazurile de O.I. funcţionala, tratamentul este prin excelenţă conservator, şi constă în reechilibrarea hidrica şi electrolitică, metabolică şi hematologică, terapie antisecretorie, antispastica, prokinetica, după caz. Se efectuează în spital, prin perfuzii intravenoase.

În cazurile de O.I. mecanică, tratamentul este combinat, medical şi chirurgical, efectuat de asemenea în spital. Strategia terapeutică este stabilită prin colaborarea între medicii chirurg, A.T.I., boli interne, si medici din alte discipline în funcţie de afecţiunile coexistente (boli cardiovasculare, diabet etc).

La internare se instalează perfuzie intravenoasă, aspiraţie gastrică pentru evacuarea stomacului, sondaj urinar pentru monitorizarea diurezei.

Echilibrarea hidro-electrolitică şi hematologică este realizata pe cale intravenoasă, şi se adaptează fiecărui pacient în funcţie de gravitate, in ceea ce priveşte ritmul şi dozele de soluţii cristaloide, electroliţi etc. Se instituie de la internare antibioterapie cu spectru larg.

Tratamentul chirurgical

Momentul intervenţiei chirurgicale este decis în funcţie de gravitatea, vechimea, sediul O.I., starea clinica a pacientului şi afecţiunile coexistente, printr-o colaborare medicala multidisciplinară.

Calea de abord chirurgical poate fi prin intervenţie deschisă (chirurgie clasică), pe cale laparoscopică, sau în cazuri selecţionate, prin chirurgie robotică – înaltă tehnologie de ultima generatie disponibilă în S.U.U.M.C.

În O.I. de intestin subţire, când sindromul ocluziv se însoţeşte de modificări ischemice (tulburări de vascularizaţie) – în special în volvulări, strangulări, bride – intervenţia chirurgicală trebuie efectuata in urgenţă imediată (sub 6 ore de la prezentarea pacientului). Reechilibrarea hidroelectrolitica este efectuata rapid şi se continuă intra- şi postoperator. Scopul operaţiei este rezolvarea cauzei strangulării, respectiv devolvulare, secţionarea bridelor. Dacă se constată existenţa unor segmente de intestin cu ishemie ireversibilă, se impune rezecţia segmentului afectat.

În O.I. la nivel colo-rectal, intervenţia chirurgicală poate fi temporizată în cele mai multe cazuri (urgenţă amânată). Se poate efectua o reechilibrare mai exhaustivă, cu monitorizarea rezultatelor tratamentului medical prin analize de sânge seriate, sub supraveghere clinică şi paraclicinică (repetarea unor investigaţii – Rx, CT, ecografie).

Scopul intervenţiei chirurgicale este rezecţia segmentului de colon afectat, urmat de efectuarea unei colostome (enterostoma – în funcţie de sediul ocluziei), care va fi desfiinţată printr-o intervenţie chirurgicală ulterioară. În unele cazuri se poate efectua o anastomoza cu refacerea continuităţii digestive dacă se reuşeşte evacuarea intraoperatorie a conţinutului enterocolic din amonte. În O.I. prin cancer de rect, exista două opţiuni: efectuarea unei colostome pentru rezolvarea O.I., urmând o reevaluare chirurgicală şi oncologică postoperatorie; a doua opţiune este rezecţia/amputaţia rectului, cu colostomie.

In toate cazurile de O.I. prin cancer, indiferent de nivel, la care se executa o rezecţie, intenţia chirurgului este de radicalitate oncologica: rezecţie in limite de siguranţă oncologică, disecţia ganglionilor aferenţi şi a zonelor invadate tumoral, ablaţia eventualelor metastaze, dacă sunt abordabile chirurgical şi dacă este posibil in condiţiile clinice date.

În cazuri de pacienţi inoperabili, există posibilitatea plasării unor stenturi transtumorale pe cale endoscopică, care pot rezolva temporar sindromul ocluziv.

Postoperator se continuă terapia suportivă de reechilibrare în secţia de chirurgie, sau după caz, în secţia A.T.I.

_MG_0200

 

Colonel medic dr. Cristian Muşat, medic primar Chirurgie generală, Secţia Chirurgie Generală II, SUUMC

Contact: 021/319.30.51 – 60, la care solicitati operatorului transferarea apelului la int. 286.

Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support