Boala coronariana ischemica reuneste un grup de afectiuni care au in comun o suferinta cardiaca de origine ischemica, produse de un dezechilibru intre aportul de oxigen la miocard si necesitatile acestuia. Termenul de boala cardiaca ischemica este sinonim cu cel de cardiopatie ischemica si cu cel de boala coronariana.

Angina pectorala (AP) stabila este o boala coronariana cronica determinata frecvent de stenoza aterosclerotica a coronarelor epicardice care determina un aport insuficient de oxigen la nivel miocardic. Angina pectorala este definita ca o durere (disconfort) retrosternala ce are caractere relativ specifice: debuteaza cel mai adesea dupa efort sau cand pacientul este expus unei emotii; durata scurta a durerii – 3-15 minute; incetarea prompta la repaus sau la administrarea de nitroglicerina sublingual.

Anginei pectorala stabila are drept etiologie principala ateroscleroza, dar exista si forme de AP neaterosclerotice, in special la tineri cu manifestari sugestive de boala coronariana si fara factori de risc aterosclerotici, dar cu anomalii congenitale ale arterelor coronare – punti miocardice, vasculite sistemice (PAN, granulomatoza Wegener, LES, sifilis), proliferare intimala – postiradiere, post consul de cocaina. Totodata ischemia miocardica insotita de angina pectoala poate aparea si in absenta obstructiei coronariene printr-un dezechilibru intre cererea si oferta de O2, cum se intampla in stenoza aortica, intoxicatie cu CO (monoxid de carbon), sindroamele de hipervascozitate, unele conditii generale insotite de sindrom hiperkinetic (sindroamele anemice severe, hipertiroidie, febra, feocromocitom);

Clinic AP stabila se caracterizeaza prin durerea anginoasa (disconfortul) localizata retrosternal si mai rar precordial / epigastric / interscapular sau numai intr-o zona de iradiere, poate iradia in umarul stang, pe marginea ulnara a membrului superior stg/dr., si in ultimele doua degete ale mainii stangi, sau la baza gatului, in mandibula. Uneori iradiaza interscapular, laterocervical stang; in unele cazuri durerea poate incepe intr-o zona de iradiere, originea sa ischemica fiind definita prin dependenta de efort. Senzatia dureroasa este tipic de constrictie sau apasare, strivire, arsura, insotita de anxietate, durata si intensitate sunt variabile; tipic pentru AP stabila este accesul dureros de 3-5 minute, de intensitate medie; angina incepe gradat, atinge un maxim dureros apoi senzatia se sterge sau dispare spontan, dupa incetarea efortului sau nitroglicerina. Durerea de repaus cu durata mai mare de 10-15 minute se intalneste mai ales in angina instabila; daca durerea depaseste 20-30 minute si este intensa, nu cedeaza la administrarea de nitroglicerina sublingula, durerea este sugestiva pentru infarct miocardic acut.

Conditii de aparitie ale durerii anginoase: efort, emotii, frig, pranzuri bogate, tahiaritmii, dar poate apare si in repaus sau somn.

Exista durerea “de incalzire”, adica bolnavul face angina la primul efort al zilei; aceasta este data de fenomenul de preconditionare ischemica cand are loc o adaptarea metabolismului si este stimulata dezvoltarea colateralelor.

Durerea punctiforma, lunga, reprodusa de miscarile respiratorii nu are caractere sugestive pentru angina.

Durerea de tip angina stabila trebuie diferentiata de durerea din IMA (intensitatea este mai mare, durata este mai lunga (>20`), nu raspunde la NTG sau analgetice uzuale), din angina instabila (intensitatea este mai mare, durata este mai lunga, durata de raspuns la NTG este de » 10 minute), din disectia aortei toracice (intensitatea este mai mare, durata este foarte lunga, iradiaza spre spate, asimetrie puls si TA intre membrele superioare si inferioare, variatii mari ale TA la instalarea disectiei), din trombembolismul pulmonar (durere de tip pleuretic – durere accentuata de miscarea toracelui, inspirul profund, tuse si diminua prin imobilizarea toracelui), din pericardita acuta (durere constanta cu caracter de presiune, localizata retrosternal; adeseori prezinta o componenta pleurala; este agravata de tuse, inspir profund; se amelioreaza in decubit dorsal), din pleurezii (durere intensa, ca o impunsatura de pumnal care se amplifica in inspir; nu permite bolnavului sa stea pe partea afectata), din boala de reflux si tulburari de motilitate esofagiana (caracter de pirozis, legate de pozitie, mese, deglutitie).

Fiziopatologic, evenimentul major al AP stabile este ischemia miocardica care se poate realiza prin cresterea nevoilor de O2 ale miocardului in prezenta unei stenoze coronare prin: stres emotional, efort, mese abundente, tahiaritmii, fibrilatie, si in general toate activitatile care stimuleaza simpaticul si au astfel actiune inotrop +, tahicardizeaza si cresc postsarcina, prin scaderea tranzitorie a aportului de O2 prin reducerea fluxului sanguin coronar, ca o consecinta a vasoconstrictiei coronare datorita unor modificari dinamice ale tonusului vasomotor sau prin vasoconstrictie intensa coronara (spasm coronar) – poate produce o ocluzie vasculara aproape totala si tranzitorie;

Investigatiile utile pentru evaluarea unui pacient cu boala coronariana ischemica sunt: evaluarea profilului lipidic (colesterolul total, HDL, LDL, TG), glucidic sau alti factori de risc (proteina C reactiva, homocisteina, LPA). Este utila efectuarea ECG de repaus, care poate fi normal, fara a exclude boala coronariana ischemica, pot aparea modificari de tipul subdenivelare segment ST si T negativ, tulburari de conducere atrio-ventriculare, diselectrolitemii – modificari sugestive pentru afectarea coronariana.

In timpul crizei, ECG frecvent anormala, cu: tahicardie/bradicardie sinusala,tulburari de ritm sau de conducere, modificari ST (subdenivelare/supradenivelare) si T (negativ / aplatizat / inversat);

Evaluarea Holter ECG/24ore poate evidentia modificari silentioase de ST si T.

Testul ECG de effort este foarte important datorita provocarii anginei prin cresterea AV si TA; proba are sensibilitate 60-70% si specificitate 75-80%; valoarea diagnostica creste cu varsta si severitatea afectarii coronare; testul este considerat pozitiv daca in timpul efortului sau al perioadei de recuperare apare modificarea segmentului ST in cel putin doua derivatii; valoarea diagnostica creste peste 90% daca apare in timpul efortului manifestarea tipica de angina si subdenivelare de ST; afectarea ischemica este cu atat mai grava cu cat pragul de aparitie al modificarilor de ST scade si timpul de disparitie ala acestora creste.

Ecografia vizualizeaza anomaliile de cinetica regionale, iar ecocardiografia de efort sau de stress cu agenti vasodilatatori – detecteaza in plus anomalii de motilitate regionala insotite sau nu de angina; daca o zona dissinergica (hipokinezica/akinezica) detectata in repaus nu se modifica dupa efort se recurge la proba cu Dobutamina in care daca zona hipokinezica sau akinezica devine partial normala, respectiv hipokinezica sugereaza faptul ca miocardul este total sau partial viabil(miocard hibernat sau siderat);

Pacientii cu teste neinvazive negative au prognostic bun indiferent de severitatea simptomelor.

Daca pacientul prezinta modificari la testele non-invazive, are indicatie de evaluare direscta a leziunilor coronariene, ce poate fi efectuata cu ajutorul angio-CT coronarian, antio-IRM coronarian, sau angiografic.

Coronarografia permite evidentierea circulatiei colaterale, puntilor miocardice, anomaliilor arterelor coronare, permite efectuare concomitenta de cateterism (PTDVS N < 13mmHg) si ventriculografie (evaluarea functiei sistolice segmentare si globale a VS prin evaluarea cineticii si fractiei de ejectie).

Obiectivele tratamentului pacientilor cu boala coronariana ischemica sunt identificarea si tratare bolii agravante – anemie, tireotoxicoza, infectii, tahiaritmii, scaderea factorilor de risc aterosclerotici si tratamentul farmacologic al anginei.

Principiile de tratament sunt reprezentate de medicatie antiagreganta plachetara cu aspirina si hipolipemiantele si betablocnatele ce s-a dovedit ca scad mortalitatea; tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei care previne remodelarea cardiaca, nitratii, blocantii de Ca2+ amelioreaza simptomele si capacitatea de efort in angina dar nu maresc supravietuirea.

Reducerea factorilor de risc coronarieni prin metode nefarmacologice se face prin ajustarea dietei si al modului de viata: combaterea sedentarismului, obezitatii si interzicerea fumatului.

Tratamentul dislipidemiei are drept obiective cresterea nivelului de HDL prin exercitii fizice, fibrati, reducerea ingestiei de alcool, scaderea LDL prin tratament cu statine.

Nitroglicerina are durata scurta de actiune, se utilizeaza in timpul crizei anginoase, sub forma de comprimate sau spray administrate sublingual.

Nitratii sunt vasodilatatoare sistemice si coronariene, care la dozele uzuale sunt venodilatatoare (scad presarcina si reduc consumul de O2 al miocardului) si dilata arterele coronare epicardice, intramurale si colaterale, iar la doze crescute determina arteriolodilatatie. Nitratii se administreaza intermitent lasand un interval liber de 12h.

_MG_1511

 

Col. medic dr. Alice Munteanu, medic primar Cardiologie, medic primar Boli interne, doctorand Ştiinţe medicale, Secţia Cardiologie II

Contact: 021/319.30.51 – 60, la care solicitati operatorului transferarea apelului la int. 522.

Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support