Metastazele pulmonare sunt formatiuni tumorale maligne care se dezvolta la nivelul tesutului pulmonar si care isi au originea intr-un cancer format initial in alt organ. Celule canceroase pot fi angrenate in torentul sangvin sau cel limfatic si ajung la nivelul tesutului pulmonar, unde se dezvolta ca noi tumori. O metastaza pulmonara este diferita de un cancer pulmonar care s-a dezvoltat initial in plaman, iar tratamentul acestora este, de asemenea, diferit.

 Aproape toate cancerele pot metastaza la nivel pulmonar. Cele mai frecvente neoplasme care dau metastaze pulmonare sunt:

  • Cancerul de vezica urinara
  • Cancerul de san
  • Cancerul de colon
  • Cancerul renal
  • Cancerul ovarian
  • Cancerul tiroidian
  • Melanomul

Cum este tratat un pacient care a fost diagnosticat cu un cancer cu metastaze pulmonare?
In momentul in care un pacient a fost diagnosticat cu metastaze pulmonare, acesta trebuie tratat corespunzator cat mai rapid. Tratamentul ideal este o combinatie, foarte bine cantarita, intre tratamentul chirurgical si tratamentul oncologic.

Simptome
Ocazional, boala apare fara nici un simptom semnificativ. In cele mai multe cazuri de metastaze pulmonare apar crize de tuse, care pot fi de scurtă durată, și simptome similare cu răcealiila comuna. Semne evidente de metastaze pulmonare apar mai puțin de 20% din cazuri, acestea fiind:

  • tuse puternica, sufocantă, insotita de sputa cu sange;
  • pierdere în greutate;
  • pusee de creștere a temperaturii corpului;
  • scurtarea amplorii respirației si a ciclului ventilator;
  • durere în piept;
  • fatigabilitatea (slăbiciune generală).

Chirurgia intervine in managementul metastazelor pulmonare in:

  • Diagnostic– biopsia permite un diagnostic de certitudine
  • Tratament curativ– excizia metastazelor (indepartarea acestora)
  • Tratament paleativ– in cazul pacientilor in stadii avansate, depasiti din punct de vedere al tratamentului chirurgical curativ

Diagnostic

Prezența metastazelor pulmonare determină rar simptomatologie, și acest lucru se întâmplă în stadii avansate ale bolii. În cazul celor cu limfangită carcinomatoasă pot apărea dispneea și tusea seacă, iar cei cu metastaze endobronșice prezintă wheezing și hemoptizii. Aceste simptome apar la sub 5% dintre pacienți. O metastază ce se extinde către pleură poate determina apariția junghiului pleural. Metastazele din apexul pulmonar pot invada domul pleural dând semnele sindromului Pancoast.

Rareori metastazele periferice secundare sarcoamelor pot determina apariția pneumotoraxului spontan și astfel clinica este caracterizată de dispnee bruscă, durere în umăr, iar la auscultație se decelează absența murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat.

Investigatiile ce pot fi efectuate pentru decelarea metastazelor pulmonare sunt urmatoarele:

  1. Radiografia toracica standard;
  2. Tomografia computerizata;
  3. Imagistica prin rezonanta magnetica;
  4. Tomografia cu emisie de pozitroni;
  5. Biopsia transtoracica;
  6. Examenul citologic;
  7. Examenul bronhoscopic.

Diagnosticul diferențial
În cadrul procesului de diferențiere a diagnosticului trebuie luate în considerare caracterele afecțiunii pulmonare: numărul nodulilor, forma acestora și aspectul parenchimului adiacent. Cu unele excepții, aproximativ toată patologia pulmonară intră în discuție atunci când principala investigație efectuată este cea radioimagistică.

În cazul metastazelor multiple diagnosticul diferențial cuprinde: boala granulomatoasă, sarcoidoza, tuberculoza miliară, abcesele sau infarctele pulmonare multiple. De mare ajutor în acest caz este istoricul personal patologic și fiziologic al pacientului, care poate indica medicului curant calea de urmat în elucidarea etiologiei nodulilor pulmonari.

Tratamentul metastazelor pulmonare
În general, apariția metastazelor în orice organ transformă patologia neoplazică dintr-o boală locoregională într-una sistemică. Este momentul în care rolul chirurgiei se transformă dintr-unul cu viză curativă în unul cu viză preponderent diagnostică, atenția medicului curant îndreptându-se către căutarea unei terapii sistemice optime.

Totuși, în cazul metastazelor pulmonare există încă speranța că rezecția chirurgicală a acestora poate prelungi supraviețuirea, oferind uneori chiar șansa de vindecare, fapt evidențiat de numeroase studii. În marea majoritate a cazurilor o terapie asupra metastazelor pulmonare presupune mai întâi tratamentul malignității primare, eliminarea sau cel puțin ținerea sub control a sediului celulelor maligne. Factorii ce influențează alegerea tratamentului sau ordinea diferitelor terapii sunt: tipul histologic al tumorii primare, localizarea și dimensiunile metastazelor, vârsta și starea generală a pacientului.

Chimioterapia sistemică
Chimioterapia nu a fost folosită de rutină pentru metastazele pulmonare rezecabile. Totuși, cu excepția nodulilor solitari sau în cazul metastazelor apărute după un IDF lung, pot exista în plămân și metastaze oculte. Chiar și cu rezecții multiple repetate aceste leziuni pot fi cu greu rezecate în totalitate. Aslfel că utilizarea chimioterapicelor, care să vizeze în special micrometastazele, poate facilita controlul patologiei. Evoluția pe termen lung a acestor pacienți depinde de durata tratamentului sistemic, răspunsul la chimioterapie, histologia tumorală, dar și de statusul clinico-paraclinic al pacientului la momentul tratamentului.

Chemoembolizarea regională – reprezintă mixarea diferiților agenti chimioterapici cu “emboli” cum este alcoolul polivinilic. Acestea pot fi injectate la nivelul arterelor care alimentează tumora sub control imagistic prin intermediul unui cateter femural. Poate fi folosită pentru controlul local al leziunilor nerezecabile sau pentru citoreducția tumorală înaintea rezecției chirurgicale. Avantajul major este lipsa efectelor sistemice secundare chimioterapiei.

Ca efecte adverse putem aminti: traumatismul local, efracția arterei vizate, infecție, reacție secundară la materialul injectat, febră și durere. Contraindicațiile sunt reprezentate de prezența pleureziei neoplazice, funcția pulmonară precară, tromboza de arteră pulmonară, insuficiența renală, cardiovasculară sau respiratorie.

Perfuzia izolată a plămânului – este o tehnică de tratament regional ce presupune injectarea a doze mari de chimioterapic direct în circulația pulmonară. Este necesară inițial canularea arterei pulmonare. Astfel se pot obține concentratii citotoxice crescute în zona afectată de metastazele vizate fără efecte adverse sistemice. Metoda a fost inițial testată pe soareci. Este necesară “spălarea” plămânului atât anterior introducerii chimioterapicului pentru a se putea obține concentrații cât mai mari, cât și ulterior procedurii, pentru minimizarea efectelor sistemice. Tratamentele astfel studiate sunt cele cu doxorubicină pentru metastaze după sarcom, gemcitabină și paclitaxel. Studiile clinice arată că se 7 atinge o cencentrație mare a chimioterapicului la nivel tumoral, dar că există, totuși, și complicații sistemice.

Tot prin aceasta metodă s-a încercat și injectarea TNF-alfa sau IFN-alfa, care pe termen scurt au determinat o scădere a dimensiunilor metastazelor vizate. Radioterapia clasică În mod curent radioterapia este folosită în scop paliativ pentru ameliorarea simptomatologiei în cazul metastazelor voluminoase sau care invadează structuri adiacente plămânului. În mod excepțional este folosită ca unică metodă de tratament. A mai fost folosită și în scop profilactic la pacienții cu osteosarcom, dar sunt studii care au arătat că rata recurenței metastazelor pulmonare la acești pacienți este asemănătoare cu cea de la pacienții care au urmat chimioterapie postoperatorie.

În cazul tumorilor cu metastazare pulmonară multiloculară, cum sunt tumorile gigante osoase, osteosarcoamele și sarcoamele Ewing, sunt autori care recomandă iradierea întregului plămân, fie profilactic, fie după rezecția metastazelor evidente paraclinic, dar rolul clar al acestei terapii este încă în discuții. Într-un studiu retrospectiv la pacienți cu sarcom Ewing și metastaze pulmonare, care nu au răspuns chimioterapiei de inducție și au fost iradiați pe întreaga suprafața pulmonară, s-a observat o supraviețuire la 5 ani de 37%.

Nu există însă studii randomizate care să demonstreze beneficiile acestei terapii. Radioterapia fracționată stereotactic Mai nou introdusă în metodele de tratament al metastazelor, această terapie se bazează pe concentrarea radiațiilor administrate în zona afectată. Principalele avantaje ar fi că pacientul nu necesită spitalizare, este complet non-invazivă, menajează țesutul normal pulmonar și se concentrează pe metastază. Are viză curativă fiind astfel o alternativă terapeutică pentru pacienții care nu pot tolera intervenția chirurgicală.

Tratamentul cu radiofrecvență Radioablația (RFA) metastazelor este folosită la pacienții considerați inoperabili. Reprezintă o tehnică minim invazivă ce utilizează căldura pentru a distruge celulele tumorale prin folosirea unui electrod introdus direct în tumoră sub ghidaj imagistic conectat la un generator de radiofrecvență. Metastazele pulmonare au însă consistențe diferite ce pot îngreuna introducerea electrodului.

Principalele complicații posibile sunt pneumotoraxul, hemotoraxul, hemoragia intraparenchimatoasă, care apar destul de frecvent. Este frecvent folosită în cazul pacienților ce nu pot suporta operația chirurgicală și poate determina o supraviețuire mai bună pe termen lung după cum arată un studiu efectuat pe 148 de pacienți, dintre care 46% au răspuns complet terapiei, 26% au răspuns parțial și doar 16% nu au răspuns deloc.

Supraviețuirea la 3 și 5 ani a fost de 60%, respectiv 45%. Un studiu recent, efectuat pe 566 de pacienți care au primit acest tratament pentru 1037 metastaze pulmonare, arată o supraviețuire medie de 62 de luni postintervenție cu o supraviețuire la 1-, 2-, 3-, 4- si 5 ani de 92,4%, 79,4%, 67,7%, 58,9% și respectiv 51,5%.

Au fost incluse cazuri cu cancere colorectale, renale și de țesuturi moi cu noduli pulmonari sub 4 cm diametru. Dintre aceștia 227 nu au mai prezentat progresie locală a bolii. Terapia inhalatorie Studii efectuate pe stimularea sistemului imun au descoperit recent că administrarea de IL-2 inhalator este eficientă în tratmentul metastazelor pulmonare. Instilarea endotraheală a unui peptid activator al macrofagelor (MAL-2) pare să fie eficientă în tratamentul metastazelor după adenocarcinom mamar, după cum o arată studiile efectuate pe șobolani sau pe câini. Pe maimuțe a fost testat și paclitaxelul inhalator în cazul metastazelor după carcinom renal cu rezultate încurajatoare. O altă terapie, aplicată pe șoareci, este reprezentată de administrarea intranazală a unui adenovirus ce conține IL-12. Șoarecii au fost mai întâi inoculați cu celule de osteosarcom. La finalul cercetării s-a observat că rozatoarele tratate dezvoltă metastaze mai puține decăt cele fără terapie genetică. Terapia este bine tolerată și pare să aibă efect și în cazul metastazelor după melanom.

Tratamentul chirurgical
Principalele scopuri ale rezecției metastazelor pulmonare sunt vindecarea bolii sau creșterea IDF, creșterea supraviețuirii, indiferent de tipul histologic al neoplaziei inițiale.

Criteriile pentru rezecția metastazelor pulmonare sunt:

  • Controlul tumorii primare;
  • Absența metastazelor extrapulmonare/extratoracice;
  • Rezervă pulmonară postoperatorie adecvată;
  • Noduli pulmonari rezecabili în totalitate;
  • Noduli pulmonari dovediți ca metastaze;
  • Nu există modalitate mai bună de tratament.

Alte indicații ale tratamentului chirurgical sunt: necesitatea stabilirii diagnosticului, îndepartarea leziunilor restante postchimioterapie, obținerea de țesut tumoral în vederea investigațiilor histopatologice și imunohistochimice, citoreducție tumorală în scop paliativ.

Rezecția laser
Această tehnică folosește neodymium: yttrium-aluminium garnet (Nd:YAG) cu scopul pulverizării nodulilor metastatici pulmonari. Susținătorii ei pretind că oferă o mai bună conservare a parenchimului pulmonar și că, în plus, se rezecă mult mai puțin din structura indemnă a plămânului, pe lângă faptul că trauma chirurgicală este mult mai mică. Pierderile aeriene, dacă apar, pot fi suturate sau pot fi acoperite folosind bio-glue (pe bază de fibrină). Dezavantajele acestei metode sunt în principal pierderile aeriene prelungite postoperator și durata mai lungă a intervenției chirurgicale. Tehnologiile mai noi ce folosesc 1,318nm Nd:YAG par să ofere o sigilare mai bună a parenchimului și incizii mult mai precise.

Evaluarea rezultatelor postrezecție

Cel mai amplu studiu în acest sens este cel efectuat pe date obținute din Registrul International al Metastazelor Pulmonare care cuprindea 5206 pacienți din Europa, Canada și SUA. La 88% dintre ei s-a practicat rezecția completă a metastazelor. 2383 au avut metastază unică, iar la 2726 s-au practicat rezecții multiple. Tipul histopatologic predominant a fost cel epitelial (2260 pacienti) urmat de sarcoame (2173 de pacienți), celule germinale (363 de pacienți) și melanoame (328 de pacienți). Supraviețuirea la 5 ani a fost de 36%, la 10 ani de 26% și de 22% la 15 ani. Pentru cei cu rezecție incompletă a metastazelor supraviețuirea la 5 ani a fost de 15%.

Factorii cu prognostic favorabil identificați au fost rezecția completă a metastazelor, tipul cu celule germinale, IDF > de 36 de luni și leziunea pulmonară unică. Mortalitatea postoperatorie a fost de 1%. Cele mai folosite tehnici de abord au fost toracotomia unilaterală (58%), explorarea bilaterală prin toracotomii sincrone sau seriate (11%) sau sternotomie mediană (27%). Toracoscopic s-a intervenit la doar 2% dintre pacienți. S-au practicat rezecții atipice (67%), lobectomii sau bilobectomii (21%), segmentectomii (9%) și pneumonectomii (4%). Metastaze multiple au fost frecvent întâlnite la pacienți cu sarcoame (64%), tumori germinale (57%), tumori epiteliale (43%) și melanoame (39%).

În concluzie, autorii au încercat să propună un sistem de grupare a pacienților în funcție de prognostic. Ar trebui luate în considerare rezectabilitatea metastazelor, IDF și numărul metastazelor. Astfel, pacienții au fost împărțiți în trei grupuri de risc: a) pacient rezecabil, IDF>36 luni, metastază unică; b) pacient rezecabil, IDF

Melanomul este o forma de cancer al pielii ce se dezvoltă din celulele pigmentare ale pielii numite și melanocite (melanocitele dau culoarea tegumentului). Melanomul este al șaselea cancer ca frecvență în Statele Unite și înregistrează în prezent o tendință de creștere a incidenței anuale mai mare decât oricare alt cancer.

Odată diagnosticat, melanomul trebuie stadializat prin aprecierea extensiei loco-regionale și la distanță și prin evaluarea agresivității sale. Inițial, melanomul se prezintă ca o singură leziune tumorală cutanată (stadiul I), care, poate avansa local (stadiul II), regional (stadiul III) prin metastazare limfatică la nivelul ganglionilor loco-regionali sau se poate răspândi pe cale sangvină la distanță, în diferitele organe ale corpului (stadiul IV). Prezența leziunilor secundare la distanță de locul tumorii primare încadrează boala ca avansată sau metastatică. Rar, melanomul poate fi diagnosticat direct în faza metastatică fără ca sediul tumorii primare (cutanate sau din alt organ cu celule pigmentare) să fie găsit. Cele mai frecvente sedii ale metastazelor melanomului malign sunt reprezentate de plămâni, ficat, creier și oase. Au fost identificate și alte sedii ale acestor metastaze precum glandele suprarenale, splină, tract gastro-intestinal și chiar și la  nivelul inimii.

Tratamentul melanomului aflat în stadiul avansat (stadiul IV) are drept scop prelungirea vieții pacienților, eliminarea sau stoparea creșterii metastazelor și a tumorii primare, tratarea simptomelor și ameliorarea calității vieții (calmante, oxigenoterapie etc.).

În funcție de localizarea, numărul și mărimea metastazelor, tratamentul poate include tratament medicamentos, tratament chirurgical (adresat tumorii primare și metastazelor la distanță) și/sau radioterapie (metastaze cerebrale).

În ultimii ani există un progres extraordinar înregistrat în tratamentul medicamentos al melanomului metastatic (imunoterapie prin care este stimulat propriul sistem imun să distrugă celulele canceroase și “targeted therapy”  sau “tratament țintit“ ce blochează enzime sau molecule importante ale celulelor maligne). Aceste progrese au crescut supraviețuirea pentru majoritatea pacienților și sunt în prezent preferate în tratamentul melanomului metastatic. Deși chimioterapia (tratamentul cu citostatice) a fost larg utilizată în trecut, astăzi are un rol limitat doar la pacienții la care boala nu poate fi controlată prin imunoterapie sau prin “tratament țintit“.

Chirurgia este recomandată în melanomul avansat (stadiul IV) doar în cazurile în care sediul metastazelor este unic sau numărul sediilor acestora este foarte limitat și doar după ce tratamentul medicamentos mai sus menționat a fost efectuat (“chirurgie de salvare”).

Colonel medic dr. Adrian Ciuche, medic primar chirurgie toracică, doctor în ştiinţe medicale

Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support