Picture1Căpitan medic Asist. univ dr. Valeriu Gheorghiță, medic specialist Boli Infecțioase,
Secţia Boli Infecţioase şi Patologie Tropicală/
Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central “Dr. Carol Davila”,
Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”

XXXX

XXXX
Infecția cu Clostridium difficile cunoaște o largă răspândire în întreaga lume, inclusiv în România, cu o incidență crescută în ultimii ani ca urmare a selectării unei tulpini bacteriene hipervirulente (ribotipul 027) cu potențial de a cauza forme severe de boală, respectiv cu rezistență crescută la antibioticele folosite în mod uzual în practica medicală (cefalosporine de generația III și IV, fluorchinolone, carbapeneme).

Comparativ cu alte regiuni anatomice ale organismului uman, la nivelul intestinului se regăsește cea mai mare, diversă și complexă populație bacteriană, constituind microbiota digestivă. Colonizarea intestinului uman începe imediat după naștere, fiind stabilită în jurul vârstei de 1 – 2 ani. Compoziția florei intestinale variază de-a lungul tubului digestiv. La nivelul stomacului și intestinului subțire sunt prezente un număr relativ redus de specii bacteriene, în contrast cu densitatea crescută a populației bacteriene de la nivelul colonului (aproximativ 1012 celule bacteriene pe gram de conținut intestinal, reprezentând între 300 și 1000 de specii diferite). Peste 95% dintre bacteriile de la nivelul colonului sunt bacterii anaerobe. Compoziția florei intestinale este diferită de la un individ la altul, se poate modifica în timp și poate suferi variații majore în funcție de tipul de alimentație, bolile asociate și tratamentele administrate, în special cu antibiotice. Bacteriile de la nivelul intestinului aduc beneficii multiple gazdei umane. Acestea intervin și ajută la definitivarea proceselor de digestie, favorizează sinteza și absorbția unor vitamine esențiale, stimulează maturarea și antrenarea răspunsului imun și nu în ultimul rând,asigură o barieră împotriva infecției cu altebacterii patogene, prin “ocuparea” receptorilor de la nivelul mucoasei intestinale, prin competiționarea pentru nutrienții locali și producția de diferite substanțe care inhibă multiplicarea patogenilor intestinali. Dezechilibrele florei intestinale “benefice” favorizează colonizarea, selectarea și multiplicarea bacteriilor patogene competitive, ca de exemplu Clostridium difficile.

Principalele cauze care pot duce la dezechilibre ale florei intestinale normale sunt:

  • Consumul excesiv de antibiotice, mai ales pe care orală (bucală) – cu apariţia așa-zisei enterocolite post-antibiotice;
  • Administrarea de citostatice;
  • Laxativele administrate excesiv, inclusiv preparatele care au rol de “detoxifiere a intestinului”, fără a preciza că acestea reduc flora intestinală benefică, extrem de utilă şi dificil de refăcut;
  • Expunerea digestivă (de obicei prin consumul de apă sau alimente contaminate) la bacterii patogene care nu se regăsesc în mod normal în microbiota intestinală;
  • Bolile intestinale inflamatorii sau neoplaziile de tub digestiv care alterează condiţiile locale favorabile dezvoltării florei naturale;
  • Alimentația artificială prelungită (parenterală, prin perfuzie);
  • Scăderea acidităţii sucului gastric, de diferite cauze, inclusiv prin administrarea prelungită de medicamente care scad aciditatea gastrică. Cu cât un medicament care reduce aciditatea gastrică este mai puternic şi este administrat pe perioade mai lungi de timp, cu atât riscul de dezechilibru al florei intestinale este mai mare;
  • Regimuri alimentare neobișnuite, care pot favoriza sau inhiba anumite specii de bacterii, ducând la apariția unor dezechilibre între diferitele specii bacteriene;
  • Modificarea tranzitului intestinal (constipația sau diareea excesivă), indiferent de cauză;
  • Deficitele imunitare – în special deficitul de imunoglobulina A, factorul local de apărare la nivelul mucoaselor;
  • Intervenţiile chirurgicale pe tubul digestiv, modifică circuitul normal al bolului alimentar, prin excluderea unor segmente de tub digestiv din tranzitul normal sau prin rezecarea unor segmente de tub digestiv, și creează condițiile favorabile dezvoltării florei patogene;
  • Anxietatea (accelerează tranzitul intestinal cu tendinţă la diaree) sau depresia (inhibă tranzitul intestinal, putând conduce la constipaţie);

Infecția cu Clostridium difficilese produce frecventpe fondul unor perturbări severe în echilibrul florei intestinale protectoare şi apare, de obicei, la persoanele care urmează tratamente cu antibiotice. Din acest motiv, se recomandă evitarea tratamentelor antibiotice nejustificate, din proprie inițiativă, acestea fiindurmate la indicația unui medic specialist. Antibioticele distrug flora intestinală normală, susceptibilă și selectează speciile de Clostridium difficile, rezistente la majoritatea anibioticelor folosite în mod uzual.

Clostridium difficile, este o bacterie anaerobă, neinvazivă, oportunistă, care are capacitate de a forma spori. Forma sporulată reprezintă forma de rezistență a bacteriei la condițiile nefavorabile de mediu. Sporii pot persista în mediu exterior până la luni de zile, având rezistență crescută la dezinfectantele alcoolice uzuale, exceptând dezinfectantele pe bază de clor sau cele cu efect sporicid. Forma vegetativă a bacteriei, secretoare de toxine, are rezistență scăzută la condițiile de mediu (persistă pe suprafețe până la 24 de ore) și rezultă din germinarea sporilor în anumite condiții favorizante (ex: lumenul intestinului subțire – nutrienți intestinali, pH-alcalin).

Transmiterea infecției cu Clostridium difficile se produce pe cale digestivă (fecal-orală), cel mai frecvent prin ingerarea sporilor și mai rar a formelor vegetative. Infecția se poate transmite direct de la pacient sau purtătorul asimptomatic la contacți (alți pacienți, personal medical, aparținători), sau indirect, prin contactul cu obiectele contaminate cu spori sau forme vegetative.

Principalul rezervor de infecție pentru Clostridium difficile este reprezentat în special de pacienții cu boală manifestă clinic (diaree), respectiv de purtătorii asimptomatici și mediul exterior contaminat (obiecte de uz personal, aparatură medicală, suprafețe). Se estimează că portajul asimptomatic de Clostridium difficile este de până la 80% la nou-născuți și sugari și scade progresiv, până la cca 3%-5%-15%, la adulții sănătoși. De asemenea, pacienții din centrele de îngrijire pentru boli cronice pot ajunge la o rată de portaj asimptomatic de cca 50%. Consecințele portajului asimptomatic sunt atât pentru individ (posibilitatea de apariție a bolii în condiții favorizante – consum de antibiotice), cât și pentru colectivitate (sursă de infecție pentru contacți, respectiv pentru contaminarea mediului extern – suprafețe, obiecte de uz personal, etc).

Cine poate face infecția cu Clostridium difficile?

Pentru apariția infecției cu Clostridium difficile este necesară cumularea mai multor factori de risc, din care menţionăm:

  • Administrarea de antibiotice (modifică flora intestinală protectoare). Principalele clase de antibiotice responsabile de creșterea riscului de enterocolită cu Clostridium difficile sunt cefalosporinele de generația III și IV, fluorchinolonele, lincosamidele (clindamicina) și carbapenemii. Dintre antibioticele cel mai puţin implicate în generarea acestei infecţii putem enumera ciclinele (doxiciclina), macrolidele (eritromicina, claritromicina, azitromicina) şi penicilina;
  • Existența portajului de Clostridium difficile (pacienții colonizați anterior) sau expunerea la Clostridium difficile (contactul cu un pacient cu infecție cu Clostridium difficile, contactul cu purtătorii de Clostridium difficile sau cu obiectele și suprafețele contaminate);
  • Alți factori de risc individuali: vârsta avansată, bolile cronice asociate, imunodepresia secundară bolilor sau tratamentelor, intervențiile chirurgicale digestive, medicația care reduce pH-ul acid gastric.

În consecință, pentru ca un pacient să dezvolte enterocolită cu Clostridium difficile este nevoie de expunerea la tulpini bacteriene toxigene (sau portajul intestinal preexistent) și administrarea de antibiotice, în prezența altor factori de risc care să asigure condițiile necesare multiplicării bacteriene (ex: vârsta avansată, aciditateagastrică scăzută,imunitate scazută, leziuni ale mucoasei intestinale, etc).

De obicei, infecția interesează frecvent persoanele cu vârsta peste 60 de ani, la care evoluţia poate fi uneori severă. S-a stabilit că o persoană de peste 65 de ani are risc de 10 ori mai mare de infecție cu Clostridium difficile, comparativ cu adultul tânăr.

Alte categorii cu risc de infecție cu Clostridium difficile sunt:

  • Persoane cu imunitate scăzută, din diferite motive:
    1. tratamente imunosupresoare (corticoizi, citostatice, terapii biologice);
    2. persoane diagnosticate cu diverse forme de cancer (hematologice, organe solide);
    3. boli cronice debilitante (ciroza hepatică, diabetul zaharat dezechilibrat, insuficiența renală cronică).
  • Persoane cu leziuni intestinale:
    1. boli inflamatorii intestinale;
    2. boala Hirschprung (megacolonul congenital);
    3. ischemia intestinală.
  • Persoane cu aciditate gastrică scăzută:
    1. tratamentul prelungit  cu antisecretorii sau antiacide gastrice;
    2. gastritele cronice atrofice;
    3. persoane care au tub de aspiraţie gastrică pentru mai mult timp.
  • Situaţii cu risc de infecție cu Clostridium difficile:
    1. spitalizări repetate și/sau prelungite;
    2. deficiența măsurilor de igienă.

Consecințele infecției cu Clostridium difficile:

Având în vedere rezistența crescută a sporilor la pH-ul acid gastric, aceștia ajung la nivelul intestinului subțire unde germinează și apar formele vegetative, secretoare de toxine, care vor acționa la nivelul mucoasei colonului producând inflamația și alterarea acesteia.

Perioada de incubație a bolii, definită ca timpul de la momentul infecției până la apariția bolii, este incomplet definită, variind între aproximativ 7 zile și până la câteva săptămâni. În funcție de caracteristicile individuale ale pacientului și virulența tulpinii bacteriene, în urma infecției cu Clostridium difficile poate să apară colonizarea asimptomatică sau boala manifestă clinic,cu forme ușoare, moderate sau severe, cu risc mare de complicații (colita pseudomembranoasă, megacolonul toxic, sepsis, disfuncție de organe şi chiar deces).

Cum evoluează infecția cu Clostridium difficile?

Evoluţia infecției  cu Clostridium difficile este dictată de caracteristicile individuale ale pacientului (factorii de risc, bolile asociate), precum și de rapiditatea și corectitudinea tratamentului instituit. Cu toate acestea, chiar în condițiile unui tratament corect și complet se estimează că riscul de recădere a bolii (definită ca reapariția manifestărilor clinice de boală în primele 2-3 luni de la episodul anterior) este de cca 25%, în funcție de existența factorilor de risc (tratamente antibiotice repetate, boli cronice, vârsta avansată, imunodepresii). În mare parte recăderea se datorează peristenței sporilor la nivelul tubului digestiv, care germinează odată cu întreruperea tratamentului antibiotic.

Tabloul clinic în enterocolita cu Clostridium difficile:

  • Diaree apoasă sau cu sânge (3-15 scaune zilnic,urât mirositoare);
  • Crampe abdominale;
  • Febră;
  • Greaţă;
  • Scăderea poftei de mâncare;
  • Deshidratare;
  • Scădere în greutate;
  • În formele severe, cu megacolon toxic și ileus, apare distensia abdominală, încetinirea tranzitului intestinal și fenomene de sepsis și șoc septic (instabilitate hemodinamică cu hipotensiune arterială).

Diagnosticul diferențial:

Infecția cu Clostridium difficiletrebuie diferențiată de alte boli care au simptome asemănătoare:

  • Gastroenterocolitele infecțioase,de altă etiologie (Salmonella, Shigella, infecții virale, etc);
  • Boala Crohn sau alte boli inflamatorii intestinale;
  • Diverticulita colonică;
  • Infecţiile intraabdominale;
  • Sindromul de colon iritabil;
  • Sindroamele de malabsorbție.

Diagnosticul infecției cu Clostridium difficile:

Consumul de antibiotice, în ultimele 8 sâptămâni, reprezintă factorul de risc care conduce la ridicarea suspiciunii de infecție cu Clostridium difficile la un pacient cu tablou clinic de enterocolită. De asemenea, orice diaree apărută la un pacient spitalizat, la cel puțin 48-72 de ore de la internare, respectiv în primele 4-8 săptămâni de la externarea acestuia, se consideră, a priori, enterocolită cu Clostridium difficile și se tratează ca atare, până la infirmarea diagnosticului.

Practic,pentru diagnosticul infecției cu Clostridium difficile, se folosesc următoarele teste:

  • determinarea glutamat dehidrogenazei (GDH) din scaun –  test de screening, certifică colonizarea cu tulpini de Clostridium difficile, fără a se putea preciza caracterul toxigen al tulpinii; Deși un test pozitiv nu distinge între infecția cu Clostridium difficile toxigen și netoxigen, un rezultat negativ face puțin probabil diagnosticul de infecție cu Clostridium difficile;
  • determinarea toxinelor A și B din scaunprin tehnici imunoenzimatice – este cea mai folosită metodă, are sensibilitate de cca 75%-95% și specificitate crescută (80%-98%);
  • determinarea genei toxinei A și B prin PCR – au sensibilitate și specificitate ridicată și reprezintă gold standard-ul de diagnostic;
  • în situații particulare – se poate efectua cu prudență colonoscopia, care evidențiază aspectul de colită pseudomembranoasă;
  • testele de cultură din scaun;
  • Alte explorări: hemograma (leucocitoza severă este semn indicator al infecției cu Clostridium difficile), markerii de inflamație (fibrinogen, proteina C reactivă), albumina serică, ionograma, funcția renală etc..

Este important de menționat că NU se recomandă:

  • testarea de rutină a infecției cu Clostridium difficile la pacienții spitalizați, în absența semnelor de boală (ex: scaun diareic);
  • tratarea purtătorilor sănătoși de Clostridium difficile, având în vedere riscul paradoxal de declanșare a bolii în urma tratamentului antibiotic;
  • testarea la pacientul diagnosticat și tratat, pentru confirmarea vindecării bolii;

 Principiile tratamentului în infecţia cu Clostridium difficile:

  • În primul rând se recomandă oprirea tratamentelor antibiotice inutile; această măsură poate fi suficientă în formele ușoare de boală, la pacienții fără factori de risc asociați, ducând la remisiunea bolii în cca 20% din cazuri; dacă simptomele se ameliorează după oprirea antibioticelor, pacientul trebuie monitorizat cel puțin 48 de ore pentru a se evalua evoluţia ulterioară a bolii.
  • Tratamentul cu antibiotice active pe Clostridium difficile,pe o perioadă de10-14 zile, în funcție de forma clinică de boală (ex: metronidazol pe cale orală în formele ușoare și moderate, vancomicină pe cale orală în formele moderat-severe și severe, sau asociere de metronidazol intravenos și vancomicină pe cale orală în formele severe de boală, complicate cu megacolon toxic și ileus); În formele recurente de boală (cel puțin două recăderi) se recomandă tratament cu vancomicină oral timp prelungit (puls-terapie) pentru scăderea riscului de recădere.
  • Recolonizarea colonică cu microbiotă fecală de la donator sănătos – se recomandă la pacienții cu cel puțin trei episoade de recădere, care nu au răspuns la tratamentul standard cu antibiotice, cu rezultate foarte bune;
  • Administrarea de probiotice (Ex: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus bulgaricus) are beneficii controversate în tratamentul bolii și prevenirea recăderii;
  • Intervenția chirurgicală (colectomia subtotală, rezecția unei porțiuni din colon) poate fi necesară în cazurile grave,care nu răspund la tratamentul antibiotic standard (ex:  megacolon toxic, perforaţie intestinală, necroza colonului, coagulare intravasculară diseminată sau insuficienţă multiplă de organe);
  • Înlocuirea pierderilor de substanţe prin scaunele diareice frecvente (apă, electroliţi, albumină, alte substante nutritive);
  • Se interzice administrarea de medicamente care încetinesc peristaltismul intestinal (antispastice, opiacee, etc).

Regimul alimentar în enterocolita cu Clostridium difficile:

Regimul alimentar este benefic în enterocolita cu Clostridium difficile, ca și în celelalte boli diareice, în perioada acută a bolii. Regimul alimentar se stabileşte personalizat, pentru fiecare pacient, de către medicul curant.

Este importantă hidratarea și alimentația corectă a pacientului pentru a preveni deshidratarea și malnutriția protein-calorică. În perioada acută a bolii, se recomandă evitarea consumului de:

  • Lapte dulce;
  • Dulciuri de orice fel;
  • Fructe şi legumele crude (nefierte), în afara bananelor și merelor coapte;
  • Murături, maioneză, salatecu mult ulei, varză, fasole, cartofi fierți şi vinete.

Măsurile de reducere a riscului de infecție cu Clostridium difficile, destinate pacienților:    

  • Igiena mâinilor prin spălarea cu apă și săpun. De menționat că dezinfectanţii pe bază de alcool nu pot distruge, în mod eficient, formele bacteriene sporulate;
  • Evitarea utilizării inutile a antibioticelor– se recomandă ca tratamentele antibiotice să fie urmate la indicația medicului specialist, pentru o perioadă determinată de timp;
  • Evitarea utilizării inutile a medicamentelor care reduc aciditatea gastrică, deoarece se favorizează colonizarea intestinului cu Clostridium difficile.

Măsurile de control intraspitalicesc al infecției cu Clostridium difficile au ca scop reducerea incidenței bolii și, presupun, în egală masură următoarele măsuri:

  1. diagnosticul rapid și tratamentul corect al bolii;
  2. izolarea pacientului confirmat sau cu mare suspiciune clinică de boală de restul pacienților internați cu altă patologie;
  3. aplicarea precauțiunilor de contact (folosirea mănușilor și halatelor de unică folosință, folosirea dezinfectantelor sporicide);
  4. igiena mâinilor (spălarea cu apă și săpun, folosirea mănușilor de unică folosință);
  5. utilizarea rațională a tratamentelor antibiotice;
  6. educația medicală a personalului medical, personalului de îngrijire, a pacienților și aparținătorilor.

Considerăm, că la nivelul Spitalului Universitar de Urgență Militar Central “Dr Carol Davila” sunt îndeplinite și aplicate toate măsurile de control al infecției cu Clostridium difficile, având în vedere:

  • existența permanentă a metodelor de diagnostic rapid;
  • disponibilitatea permanentă a tratamentelor etiologice;
  • existența capacității de izolare a pacienților cu infecție cu Clostridium difficile de restul pacienților;
  • aplicarea precauțiunilor de contact: mănuși de unică folosință, halate de unică folosință, dezinfectante sporicide;
  • utilizarea rațională a tratamentelor antibiotice prin consulturile interdisciplinare efectuate de medicii specialiști de boli infecțioase;
  • cursuri de educație medicală privind infecția cu Clostridium difficile, efectuate în cadrul unității noastre;

Cu toate acestea, existența cazurilor de infecție cu Clostridium difficile, reflectă în majoritatea cazurilor gravitatea și complexitatea patologiei pacienților internați în spitalul nostru, de multe ori pacienții fiind plurispitalizați și pretratați cu antibiotice fie la domiciliu, fie în alte spitale. La acestea se adaugă procedurile de diagnostic și tratament complexe ce presupun în multe cazuri intervenții invazive medicale și chirurgicale, tratamente cu antibiotice, atât în scop de profilaxie cât și de tratament, tratamente imunosupresoare. În consecință, riscul acestor pacienți de a dezvolta un proces infecțios estecrescutîn general, și în special cu Clostridium difficile. Ca urmare, pe lângă precauțiunile standard, din punct de vedere practic, este foarte importantă aplicarea corectă și rapidă a măsurilor de control la apariția unui caz de infecție cu Clostridium difficile, așa cum au fost menționate anterior.

Ancheta epidemiologică efectuată în spitalul nostru la apariția unui caz de infecție cu Clostridium difficile are ca scop principal identificarea factorilor care au condus la apariția infecției, pentru a defini, îmbunătății și corecta eventualele deficiențe în măsurile de control al infecției.

Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support